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從濁毒論治肝硬化經驗
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發布時間:2018-05-30 瀏覽數:2227

      李佃貴教授系河北省中醫院教授、主任醫師、博士生導師,是全國第三、四、五批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師,中國中醫科學院傳承博士后合作導師,全國知名中醫肝膽病專家,河北省首屆十二大名中醫。杏林懸壺50余年,博采眾長,衷中參西,對肝膽疾病頗有研究,尤其是對當中的疑難雜癥有其獨到的理論見解和臨床經驗。李佃貴教授在長年的臨床實踐中,首次提出了 “濁毒理論”,并治以化濁解毒為要,臨床療效顯著,頗具特色。筆者有幸隨師侍診,受益匪淺,不揣淺陋,現將自己對李師“濁毒理論”的認識及臨證運用化濁解毒法治療肝硬化的實踐體會擷要如下,以饗同道。

1、明析濁毒,自擬主方

      肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復損害肝臟,導致廣泛的肝實質損害,肝細胞壞死,纖維組織增生,肝正常結構紊亂,質地變硬的一種慢性進行性肝病.主要表現為脾腫大,腹水,浮腫,黃疸,食道靜脈曲張,出血,肝性昏迷等。在歷代中醫學文獻中并無 “肝硬化”之病名,根據其臨床表現,可歸于“臌脹”、“瘕瘕”、“積聚”、“單腹脹”、 “蜘蛛蠱”等范疇,亦涉及“黃疸”、“脅痛”、“腹痛”、“水腫”、“眩暈”的部分內容?!扒О惘M難,不越三條”,肝硬化的病因有三:情志抑郁,肝氣郁結;酒食不節,嗜酒過度;感染邪毒,久入肝絡。情志抑郁,肝氣郁結,將軍之官失其暢達升發之性,而致樞機不利 ,木郁土壅,脾失運化之功,終而水津不布,痰飲不化,積成成濁,郁久化熱,蘊熱而生毒。酒乃大辛大熱之品,酒食不節,嗜酒過度,致使胃熱陰傷,中州困乏,酒濕難化,繼而聚濕釀濁,蘊熱成毒。感染邪毒而失治,毒邪久而入絡,肝血瘀絡,瘀血成癥,結于脅下。由此可見,三者均可導致濁毒內生,相引于內,致使氣滯血瘀,水濕內停,終致肝腎兩虛。李師指出,本病的基本病機是濁毒內蘊,氣滯血瘀,毒入肝絡。而肝氣郁結,絡脈阻塞,水濕內停,血瘀肝硬,損及肝腎,是本病的基本病理變化。因此,治療本病宜采取化濁解毒為主,兼以疏肝、祛瘀、利水、補虛之法合用。李佃貴教授選藥精當,對中藥的臨床應用有著獨到的認識和用法,自擬化濁解毒軟肝方:茵陳15g,垂盆草12g,田基黃12g,龍膽草12g,當歸15g,香附12g,川芎9g,白術15g,茯苓12g,佛手15g,香櫞15g,鱉甲15g,龜板15g,虎杖15g,澤瀉12g,山甲珠9g。方中茵陳、田基黃、垂盆草性寒涼,善解毒,化濁退黃;當歸配伍香附,有養血、活血之功,亦能理血中之氣,再配伍川芎,活血、養血、行血三管齊下,潤燥相濟,活血不留瘀、祛瘀不傷血,同時配伍有情之品之山甲珠,辛香走竄、通透血絡,直達病所?!督饏T要略》首條便述“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾 ”,方中用茯苓、白術健脾益氣,燥濕利水;佛手、香櫞疏肝理氣,和胃安中;鱉甲、龜板味咸,方中配伍取其軟堅散結、滋養肝陰之功;虎杖利濕消黃,清熱解毒,活血化瘀,且能瀉下通便,使濁毒從二便分消。龍膽草、澤瀉清泄下焦濕熱,俾毒從小便而解。

2、分期論治,靈活化裁

      2.1氣滯濕阻型:腹部脹大,如囊裹水,按之不堅,脅肋脹滿或疼痛,脘悶納呆,食后腹脹,噯氣,尿量少,舌苔白膩,脈弦細。治宜:化濁祛濕,疏肝理氣。方用茵陳15g,垂盆草12g,田基黃12g,白術15g,茯苓12g,佛手15g,香櫞15g,鱉甲15g,虎杖15g,澤瀉12g。水煎,日1劑,分2次溫服。若脅下刺痛不移,舌紫有瘀點,脈澀,此為氣滯血瘀,可加丹參、延胡索、郁金。若有苔膩微黃,口干口苦,脈弦數,此為氣滯化火,加丹皮、梔子、龍膽草、生地。若有肢體困重,大便溏泄者,此為濕邪下注于腸,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以滲濕止瀉。

      2.2肝脾血瘀型:腹大堅滿,按之不陷而硬,青筋怒張,脅腹刺痛拒按,面色晦暗,唇色紫褐,大便色黑,肌膚甲錯,口于飲水不欲下咽,舌質紫暗或邊有瘀斑,脈細澀。治宜:化濁解毒,活血消癥。方用茵陳15g,垂盆草12g,田基黃12g,白術15g,茯苓12g,虎杖15g,澤瀉12g,鱉甲15g,龜板15g,當歸15g,白英9g、冬凌草9g,香附12g,川芎9g,山甲珠9g,郁金9g。水煎,日1劑,分2次溫服。水腫甚者,可加大腹皮、豬苓以利水消腫;伴有兩脅脹滿疼痛,可加郁金、香附以行氣止痛;伴有脘腹脹滿,噯氣頻作,可加白蔻、砂仁、厚樸、枳實以下氣消帳,醒脾安中;伴有氣虛多汗,口干難忍者,加黃芪、太子參以求氣陰雙補。

2.3脾腎虛衰證:腹大脹滿,形如蛙腹,撐脹不甚,朝寬暮急,面色蒼黃,胸脘滿悶,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿腫,舌淡胖邊有齒痕,苔厚膩水滑,脈沉弱。治宜:化濁解毒,利水消腫,補益肝腎。方用:黃芪20g,枸杞子15g,白術15g,茯苓12g,紅景天15g,炮附子9g,大腹皮15g,澤瀉12g,鱉甲15g,龜板15g,當歸15g,藿香15g,佩蘭12g,茵陳15g,垂盆草12g,田基黃12g,白英9g,冬凌草9g。水煎,日1劑,分2次溫服。若伴食少腹脹,食后尤甚,可加焦三仙、陳皮、炒萊菔子以醒脾開胃、下氣除脹。若伴腹筋暴露嚴重,可加赤芍、澤蘭,并重用益母草以活血利水。

3、典型案例

      齊某,男,52歲,農民。2010年11月8日因腹脹、乏力1個月,腹大加重一周而收入我院?;颊哂新砸倚透窝撞∈?2年,間斷服藥抗病毒藥物治療(具體不詳),一周前因過度勞累出現腹部臌脹、乏力,今為求系統治療,遂來我院??淘\:面色黧黑、乏神,形體消瘦,食欲減退,腹脹,食后更甚,腹大,倦怠乏力,畏寒肢冷,大便溏稀,日行2-3次,小便不利。舌質暗紅,苔黃膩,脈沉弦滑。查體:神志清楚,語言清晰,鞏膜及全身皮膚黃染,淺表淋巴結未觸及腫大,腹滿,移動性濁音陽性,腹壁青筋顯露,肝脾大,肝在右下脅2cm可觸及,脾在左肋下4cm可觸及,雙下肢凹陷性水腫。肝功能檢查:總膽紅素(TBIL)41.36μmol/L,丙氨酸氨基轉氨酶(ALT) 293.4U/L,門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)113.4U/L,谷氨酰轉移酶(GGT)181 U/L,白蛋白(Alb)29.59g/L,球蛋白(Glb)34.33g/L,A/G為0.9。乙型肝炎病毒標志物檢測: HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。B超示:肝腫大, 表面欠平,肝切面邊緣不光滑,呈鋸齒狀, 肝實質光點增粗、增多、紊亂, 分布不均勻,門靜脈內徑1.5cm;脾腫大, 脾厚4.7 cm,脾靜脈內徑1.1cm。超聲診斷:①肝硬化伴腹水;②脾大。西醫診斷為乙型肝炎肝硬化(代償期)。中醫診斷為臌脹,辨證屬濁毒內蘊,瘀血內停。治療以化濁解毒,軟肝化結為大法。處方:黃芪20g,茯苓20g,紅景天15g,茵陳15g,田基黃15g,龍膽草15g,當歸12g,香附12g,川芎12g,垂盆草15g,佛手12g,虎杖15g,苦參9g,澤瀉12g,白術15g,鱉甲15g,白英9g、冬凌草9g,山甲珠9g。水煎,每日1劑,分早晚2次溫服?;颊叻?8劑后,精神、飲食較前大為改善,腹水減少,尿量漸增。出院時復查TBIL 、ALT 、AST、GGT已接近正常。B超顯示:肝稍大,肝實質光點分布稍強;脾腫大較診前回縮?;颊叱鲈汉笤陂T診加減治療半年有余,腹水基本消失,足腫消退,追訪年余,病情穩定,未見復發。

      按:李師認為,肝硬化腹水的形成,多表現“濁毒”、“虛瘀”交錯的病理特點。濁毒內蘊,瘀阻肝絡,血瘀肝脾,則肝脾腫大;肝腎虛損,水瘀泛于下焦,則出現肝硬化腹水?!度杖A子諸家本草》云鱉甲有“去血氣,破癥結惡血之功”,方中與山甲珠相伍,祛瘀血,補營血,消癥瘕,直達病所。茵陳、龍膽草、田基黃、垂盆草化濁解毒、利濕退黃?;⒄?、澤瀉給邪以出路,從二便分消濁毒。當歸、川芎活血逐瘀。黃芪、茯苓、紅景天、白術補氣健脾,燥濕利水。白英、冬凌草防癌抗癌,取未病先防之意。治療本病當中,最忌見血調血、見水利水。寬中調氣,方能使血化水利,互結之水瘀得解。所以,方中伍入香附、佛手,治以行氣活血,氣行血化。全方用藥精當,驗于臨床,確有良效。                                                                                                         


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